Disordini Cranio Cervico Mandibolari

Gnatologia NeuroMuscolare

SINDROME MIOFASCIALE


I Disordini Cranio Cervico Mandibolari sono causati da uno stress della muscolatura della testa e del collo conosciuto genericamente come Sindrome Miofasciale dei muscoli masticatori e cervicali. Si formano aree di contrattura che assumono l'aspetto di piccoli noduli palpabili chiamate punti trigger (TP). Un PUNTO TRIGGER è una zona di IPERALGESIA posta all’interno di una bandelletta contratta, localizzata nel tessuto muscolare e/o nella sua fascia. La zona risulta dolorosa alla compressione e alla palpazione. La varietà di essi può essere molteplice: se ne riconoscono circa 400 in tutto il corpo, e si distribuiscono secondo una mappatura topografica ben precisa. Il dolore riferito prenderà poi nomi differenti in base alla sede di riferimento e determinerà cefalea se è presente alla testa, cervicalgia se è al collo, lombalgia se alla schiena e otalgia se all'orecchio, Nevralgia del trigemino e nevralgie dei denti se percepito a livello di uno o più denti. L'intensità del dolore è variabile e talvolta si associa a sintomi del sistema nervoso vegetativo come vertigini.

I punti trigger si classificano in Attivi o Latenti. Solo quelli attivi evocano il dolore al paziente. Un punto trigger latente è clinicamente silente dal punto di vista del dolore, ma può causare limitazione del movimento e debolezza del muscolo colpito. Può restare silente sempre o attivarsi con qualsiasi causa facilitante: stiramenti, fatica, freddo. I Trigger Point satelliti si sviluppano in facilitazione del TP primario su muscoli sinergici. Il dolore può persistere per anni dopo un’apparente guarigione dal trauma e predisporre ad attacchi acuti di dolore. Uso eccessivo e raffreddamento del muscolo possono essere altri fattori di attivazione.

MAPPATURA PUNTI TRIGGER DELLA TESTA E DEL COLLO

Nella figura il punto trigger è indicato con la x mentre in rosso è indicato l'area di percezione del dolore nella fase attiva del punto trigger. 

La gravità e l’ampiezza della distribuzione topografica del dolore proiettato, dipendono dal grado di irritabilità del punto trigger, non dalle dimensioni del muscolo.

Sule modalità di formazione di questo dolore esistono alcune ipotesi ma manca un esatta spiegazione.

CLINICA DEI PUNTI TRIGGER

Il dolore proiettato dai punti trigger miofasciali è solitamente sordo, e crea molta sofferenza; è spesso profondo con intensità variabile, da un disturbo di bassa intensità ad un dolore torturante, grave e invalidante. Può manifestarsi a riposo o solo durante il movimento. Il dolore proiettato può solitamente essere evidenziato, o aumentato di intensità, premendo con un dito sui Punti Trigger. Più è ipersensibile il Trigger, più intenso e costante sarà la sua distribuzione topografica.

L'allungamento passivo o attivo del muscolo causa dolore mentre si apprezza che la possibilità di allungamento del muscolo è limitata. La massima forza contrattile è diminuita. La pressione digitale provoca il “segno del salto”, la palpazione a scatto del TP evoca una rapida contrazione locale. Dolenzia profonda e proiezione del dolore sono evocabili alla palpazione. Disturbi funzionali non sensitivi (pallore e iperemia di ritorno, sudore, pelle d'oca..) e il fenomeno della dermografia, ossia la formazione di arrossamento cutaneo nell'area di palpazione permangono per alcuni minuti.

MECCANISMO di INSORGENZA DEL DANNO ARTICOLARE TEMPORO MANDIBOLARE


L'articolazione temporo mandibolare è il primo bersaglio di questa patologia in quanto subisce gli effetti dello stress neuromuscolare attraverso il coinvolgimento del muscolo pterigoideo esterno che governa e modula il movimento articolare, del condilo mandibolare e del disco articolare annesso. Questo muscolo è inoltre particolarmente sensibile agli stress motori che originano dalle parafunzioni muscolari quali il bruxismo e il serramento dentale poichè gli altri muscoli masticatori sono enormemente più forti essendo programmati per la masticazione di cibi duri.

In aggiunta a questo meccanismo, l'alterazione del combaciamento dentale conseguente la malocclusione crea uno spostamento corporeo di tutta la mandibola nella ricerca di una posizione di intercuspidazione percepita come confortevole. Questo genera una conseguente dislocazione del condilo mandibolare nella fossa glenoide che opera stirando le fibre del muscolo pterigoideo esterno già sollecitato.

Sono inoltre presenti studi che dimostrano come l'articolazione temporo mandibolare possa subire gli effetti distrofici dell'aumentato carico interno conseguente a questi meccanismi.

BIOMECCANICA MANDIBOLARE


Se si analizzano le risultanti delle forze prodotte dalla contrazione muscolare esercitate dai muscoli elevatori della mandibola è possibile valutare la sollecitazione che grava sull'articolazione temporo mandibolare in modo indiretto. L'azione muscolare è infatti diversa se si osserva la fase dinamica di chisura della bocca o la fase statica di serramento dei denti quando le arcate sono stabilizzate dall'incastro delle cuspidi e delle fosse. Le analisi vettoriali sulle coppie di forze dei singoli muscoli indicano che durante il serramento dentale si sviluppano della forze dislocanti la mandibola in senso posteriore che causa una compressione posteriore dell'articolazione temporo mandibolare, responsabile di artriti e altri comuni dolori temporo mandibolari. Lo squilibrio funzionale tra queste forze rappresenta il principlae fattore patogenetico che sovraccarica l'apparato masticatorio soprattutto nei casi di pazienti bruxisti o serratori.

In condizioni di equilibrio, azione e reazione si bilanciano e non ci sono sollecitazioni gravanti sulle strutture, mentre in condizioni di disequilibrio il sistema reagisce attivando una risposta fisiologica, il compenso. In questa situazione, il complesso dei recettori sensitivi periferici può essere sollecitato a modificare la soglia di attivazione di tutte o alcune unità recettoriali, si modificano le afferenze riferite ai centri d’ideazione del movimento (SNC). Di conseguenza un’alterazione funzionale che si protragga nel tempo può assumere l’aspetto di un’alterazione organica (click articolari, sofferenza parodontale, usura del tavolato occlusale, miofasciti, ecc.). Una qualunque sollecitazione a livello della mandibola, spesso riferibile all’occlusione dentale è in grado di provocare uno scompenso, che può essere identificato attraverso la registrazione dell’attività elettrica dei muscoli elevatori.