Disordini Cranio Cervico Mandibolari

Gnatologia NeuroMuscolare

NEVRALGIE FACCIALI ATIPICHE - DOLORE ORO FACCIALE

Il dolore nella regione orale e facciale ha un impatto molto significativo dal punto di vista biopsicosociale; essa presenta un’incidenza nella popolazione generale tra il 17-26%; il 7-11% della popolazione presenta una sintomatologia dolorosa con andamento cronico. Il dolore orofacciale, oltre che di origine odontogena, può essere causato da varie condizioni che possono riguardare strutture limitrofe o distanti dal cavo orale, di origine muscolo-scheletrica, neurologica e vascolare (Renton 2012). Le zone interessate sono: - apparato muscolo ligamentoso/tessuti molli (dolore all’ATM da varie cause, artromialgia facciale, dolore mio-fasciale, dolore facciale atipico/ dolore orofacciale idiopatico, patologie delle ghiandole salivari, neurite del nervo ottico bruciore della bocca, candidosi, tumori benigni e maligni, patologie dei seni, del nasofaringe, del sistema nervoso centrale, etc) - apparato dento-alveolare (patologie della dentina, del parodonto, sinusite mascellare,odontalgia atipica, etc) - apparato neurologico/vascolare (nevralgia trigeminale, nevralgia glossofaringea, cefalea ricorrente, nevralgia post erpetica, arterite craniale, nevralgia pre-trigeminale, cefalea neuralgiforme di breve durata, etc.)

La diagnosi differenziale del dolore oro-facciale richiede conoscenza, esperienza e abilità, soprattutto nel condurre l'indagine anamnestica del paziente. Per la valutazione del dolore sono importanti la cronologia, l’intensità, la localizzazione, la durata, la qualità, la frequenza, i fattori precipitananti e quelli che creano sollievo, nonchè segni e sintomi associati. I fattori di rischio per la cronicizzazione del dolore orofacciale cronico sono: dolore diffuso, sesso femminile, età e fattori psicologici. In particolare tutti gli stati dolorosi, anche se in altri distretti corporei, presentano comorbidità con il dolore orofacciale. Per il dentista generico si pone quindi il problema della diagnosi differenziale. Per tale motivo si suggerisce che, in caso di sospetto clinico di dolore cronico poco riferibile ad un comune disordine temporomandibolare, sia opportuno, dopo aver ottenuto il controllo del dolore acuto eventualmente presente, il coinvolgimento di clinici e specialisti che permetta una diagnosi precisa ed un trattamento opportuno. In fase di diagnosi il dolore orofacciale di pertinenza gnatologica coinvolge molte patologie che necessitano di competenze al di fuori di quelle abituali della odontoiatria di base. Il dentista è quindi spesso chiamato a collaborare con altri specialisti. Ciò è tanto più vero quanto più il dolore è cronicizzato. Obiettivo prioritario deve essere, comunque, il controllo del dolore e limitare il più possibile la insorgenza di dolore cronico.

Molto utile fare diagnosi differenziale con dolori mascellari e odontogeni di origine muscolare da punti trigger. La Diagnosi di nevralgia secondaria si esegue con applicazione di TENS trigeminale a bassa frequenza per rilassare la muscolatura masticatoria in modo da poter valutare nell'immediato la capacità di risoluzione del dolore oltre alle manovre cliniche di palpazione dei muscoli satellite.

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NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

La nevralgia del trigemino è un dolore straziante al viso che tende a iniziare e terminare rapidamente, con attacchi simili a scosse elettriche, spesso scatenato ogni volta che si muove o si stimola la parte interessata (es. parlare, masticare, lavarsi il volto). Si stima che ne soffra circa una persona ogni 10.000, anche se i numeri veri potrebbero essere significativamente maggiori per via delle diagnosi frequentemente errate. Abitualmente si sviluppa dopo i 50 anni. Come si può desumere dal nome, il disturbo interessa il nervo trigemino (quinto nervo cranico), composto di tre branche (“tri-gemino”) che portano al cervello la sensibilità della parte superiore, media e inferiore del volto e della cavità orale. Gli attacchi dolorosi possono coinvolgere una o più branche. Più frequente è il coinvolgimento della branca media e inferiore, per cui alcuni dei sintomi iniziali sono avvertiti ai denti e alle gengive. Molti Pazienti soffrono di un dolore sordo e continuo con ipersensibilità al caldo e al freddo prima dell’inizio dei sintomi più classici della nevralgia del trigemino. 

Il dolore da nevralgia del trigemino non è provocato da problemi dentali; quello che può sembrare un mal di denti può essere un sintomo precoce di nevralgia trigeminale. Non è raro che un Paziente con nevralgia del trigemino si sottoponga a valutazione da parte di una gran quantità di dentisti ed alcuni trattamenti (cure canalari, estrazioni, etc.) sono praticati senza risultato, finché il dolore peggiora regolarmente e appaiono i più classici sintomi di nevralgia del trigemino.
La nevralgia del nervo Trigemino tipicamente interessa la seconda e terza branca che causano dolori mascellari e mandibolari di tipo violento ma di brevissima durata. Generalmente il dolore trigeminale è scatenato da uno stimolo sensitivo tattile cutaneo o labiale. 

Nevralgia del trigemino Il trattamento medico consiste nell’assunzione di farmaci. Il più usato è la carbamazepina. Il Paziente deve sapere che è necessario mantenere un livello adeguato del farmaco nel sangue per un buon sollievo dal dolore: prendere il farmaco in modo irregolare è sbagliato. Dopo che il Paziente è senza dolore per 4-6 settimane, il farmaco viene gradualmente ridotto. Gli analgesici, per esempio l’aspirina e i narcotici, non sono efficaci per controllare il dolore da nevralgia del trigemino, poiché i dolori sono dell’intensità di una scossa elettrica e gli attacchi di breve durata. Le procedure chirurgiche sono riservate ai Pazienti che non tollerano la terapia con i farmaci e presentano severi effetti collaterali da questa terapia. Inoltre la terapia microchirurgica è indicata in tutti i Pazienti giovani e per coloro che non vogliono prendere farmaci per tutta la vita. Spesso, all’inizio, i farmaci hanno un buon effetto ma, dopo un po’ di tempo (assuefazione), può rendersi necessario il loro aumento con conseguente comparsa di importanti effetti collaterali. In questi casi è possibile eseguire l’intervento chirurgico di decompressione del nervo trigemino da parte dei vasi sanguigni. 

Sebbene esistano delle forme essenziali o primarie resistenti anche ai farmaci, le forme più comuni sono descritte per compressione a livello del ganglio nervoso. Dalle nevralgie del trigemino primarie si distinguono forme secondarie associate ai DCCM di origine muscolare. La terza branca del trigemino si divide nei due rami alveolare inferiore e linguale all'interno della fossa infratemporale, la cui parete mediale è costituita dal processo pterigoideo e dal muscolo pterigoideo mediale. Entrambi i nervi decorrono attraverso i muscoli pterigoidei per raggiungere la periferia. La contrazione di questi muscoli può generare una compressione nervosa meno efficace sul nervo linguale per il solo contrasto muscolare, più facilmente realizzabile sul nervo alverolare inferiore per intrappolamento tra parete muscolare e ossea. 

Si possono verificare inoltre parestesie dell'area innervata dal nervo compresso che si avvertono come sensazioni di alterazione della sensibilità tattile, associata o meno a formicolio, anche in completa assenza di dolore.

DOLORE MUSCOLARE RIFERITO - DOLORE ORO FACCIALE MIOFASCIALE 

Con il meccanismo di dolore riferito la sindrome miofasciale associata a DCCM è in grado di determinare dolore in sede mascellare e mandibolare simulando altre comuni cause come le sinusiti mascellari o semplici mal di denti persistenti che non di rado portano a sovrattrattamenti odontoiatrici e abuso di farmaci antidolorifici. La diagnosi differenziale con dolori di orinienevralgica primaria si esegue con analisi clinica del tipo di dolore e con palpazione muscolare dei muscoli responsabili. Una volta identificato il muscolo coinvolto si può eseguire anestesia intramuscolare per identificare il punto trigger di origine o manovre di stretch muscolare quando possibile.






RIFLESSI TRIGEMINALI
Va tenuto presente che nella grande maggioranza dei pazienti con nevralgia trigeminale essenziale i riflessi sono normali. Nella disfunzione temporo-mandibolare le latenze di tutti i riflessi sono normali, ma si riscontrano spesso asimmetrie di ampiezza del riflesso mandibolare tendineo e variazioni di durata del riflesso inibitore del massetere; in alcuni casi di nevralgia trigeminale il riflesso mandibolare tendineo può risultare assente; la validità diagnostica di tali alterazloni, peraltro, va considerata con cautela essendo riscontrabili anche in soggetti con malocclusione ma senza alcun dolore.