Gnatologia NeuroMuscolare

OSAS NEL PAZIENTE ADULTO

La diagnosi di apnea ostruttiva deve essere posta in caso di contemporanea presenza di un AHI (Apnea Hypopnea Index – Indice di Apnea Ipopnea) maggiore di 1, un nadir SpO2 (saturazione di ossigeno del sangue) di almeno il 92% in presenza di russamento abituale e sintomi diurni.

Le apnee ostruttive durante il sonno (OSA – Obstructive Sleep Apnoea) sono una delle cinque categorie maggiori di disturbi respiratori che possono verificarsi durante il sonno. Sono caratterizzate dal ripetuto collassamento, completo (apnea) o parziale (ipopnea), del flusso aereo e si manifestano, clinicamente, con sonnolenza diurna e/o alterazioni delle performace diurne e russamento notturno. 

Sul piano fisiopatologico l’OSA è caratterizzata dalla comparsa, durante il sonno, di episodi ripetuti di ostruzione parziale o completa delle prime vie aeree, associati a fasiche desaturazioni di ossigeno dell’emoglobina arteriosa. In caso di sospetto di OSA l’esame strumentale gold standard è rappresentato dalla polisonnografia che permette di quantificare gli episodi di apnea o blocco completo e ipopnea o riduzione parziale del flusso aereo.

E’ buona norma che l’OSA venga affrontata con un approccio multidisciplinare (neurologo, pneumologo, otorinolaringoiatra, internista, chirurgo maxillo facciale e odontoiatra). 

L’odontoiatra può effettuare uno screening dell’OSA mediante l’utilizzo di questionari; deve, inoltre, riconoscere fattori predisponenti quali la micrognazia, la retrognazia e la contrazione del diametro trasverso dell’arcata superiore e valutare, in presenza di indicazione, la possibilità di utilizzo dell’uso di dispositivi orali ove le condizioni della bocca lo consentano (numero di denti presenti in arcata, condizioni parodontali). L’odontoiatra, in virtù dei controlli periodici di sua competenza, può riconoscere il russamento e l’OSAS ed intervenire terapeuticamente con l’applicazione di dispostivi orali. Durante l’esame clinico, l’odontoiatra deve porre attenzione alle caratteristiche cranio facciali connesse, alla respirazione orale, al volto allungato, al mento piccolo e retruso, all’affollamento dentale, al palato alto e stretto e, nella raccolta dell’anamnesi, è buona norma, che raccolga elementi in merito alla resa scolastica, alla capacità di concentrazione, all’eventuale presenza di enuresi notturna, allo scarso appetito, all’obesità e alle infezioni ricorrenti alle vie aeree. Nel bambino, la prima scelta terapeutica è rappresentata dall’adenotonsillectomia, soprattutto nei casi di apnea da moderata a severa (AHI>5); tale approccio deve considerarsi elettivo nei casi di ipertrofia adenotonsillare

I dispositivi orali trovano indicazione in caso di russamento e di apnea da lieve a moderata (AHI< 30), in particolare se posizionale (più evidente o prevalente in posizione supina), e nel caso di apnea conclamata o grave, se il paziente rifiuta o non tollera la CPAP. Costruiti su modelli individuali, questi dispositivi mantengono la mandibola e la lingua in avanti creando così più spazio nella parte posteriore della bocca sì da evitare l’ostruzione delle vie aeree. L’espansore palatale rapido, con varie modificazioni, è utilizzato con successo per la cura delle OSAS e del russamento nel paziente in età evolutiva; modificando la struttura anatomica, la terapia ortodontica di espansione rapida del palato ha dimostrato di consentire un miglioramento funzionale nei pazienti affetti da disturbi respiratori, conferendo quindi agli ortodontisti un ruolo importante nella terapia interdisciplinare dei pazienti OSAS. Dispositivi orali e apparecchi funzionali, inoltre, possono essere utili nel trattamento dei bambini con anomalie craniofacciali considerate fattori di rischio dell’OSAS; al riguardo, è stato ipotizzato, nei casi di russamento semplice e apnea ostruttiva lieve (AHI>1<5) di bambini non obesi, come il trattamento ortodontico sia la prima scelta. I potenziali effetti negativi dei dispositivi orali sono transitori e indipendenti dalla forma dell’apparecchio; essi sono dolore, fastidio, difficoltà nell’eloquio, problemi di masticazione e deglutizione, aumentata salivazione. Qualora, al momento della diagnosi il bambino presenti una mandibola corta e/o retroposta, e abbia raggiunto un diametro dell’arcata superiore adeguato, può essere utile l’uso di un propulsore mandibolare.

In alcuni casi esiste anche l’indicazione alla trattamento chirurgico, quale l’uvulofaringopalatoplastica, tradizionale o laser-assistita, o l’avanzamento chirurgico dei mascellari. E’ importante, infine, minimizzare i fattori predisponenti con un adeguato controllo del peso corporeo, l’abitudine a dormire sul fianco, l’assunzione di pasti leggeri a cena e la riduzione dell’assunzione di bevande alcoliche.

I disositivi di avanzamento mandibolare obbligato MAD sono indicati in caso di OSA di grado lieve o moderato per favorire l’apertura posteriore delle via aeree in quanto la mandibola esercita una trazione sui tessuti perifaringeali. In caso di roncopatia, associata o no a OSA di grado lieve, e in presenza di intolleranza al dispositivo di avanzamento obbligato è possibile utilizzare il bite ortotico neuromuscolare che genera una stabilizzazione neuromuscolare utile in alcuni soggetti ad aprire le vie aeree superiori

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