Disordini Cranio Cervico Mandibolari

Gnatologia NeuroMuscolare


OSAS IN ETA' PEDIATRICA

L’apnea ostruttiva nel sonno (acronimo inglese OSAS – obstructive sleep apnea syndrome) è una condizione caratterizzata da ripetuti episodi di completa (apnea) o parziale (ipopnea) cessazione del flusso d’aria attraverso le vie aeree superiori durante il sonno. Il russamento è il rumore generato dalla vibrazione dei tessuti molli oro faringei; tale rumore è una conseguenza della turbolenza del flusso aereo, dovuta ad una riduzione del calibro delle vie aeree.

La prevalenza dei disordini respiratori del sonno colpisce adulti ma anche i bambini in età scolare in una percentuale variabile tra 1 e 6%; quest’ampia variabilità è dovuta ai diversi metodi di valutazione. La prevalenza del sintomo russamento “spesso” o “ogni notte” (così detti “russatori abituali”) varia dal 3% al 21% dei bambini.

Conseguenze dell’OSAS pediatrico non trattato sono:

- scarsa resa scolastica;

- sonnolenza diurna;

- problemi comportamentali 

- deficit di crescita staturale 

- enuresi notturna 

- cefalea mattutina 

- aumentato rischio di otiti e di patologie cardiovascolari

Il russamento nel bambino, sebbene spesso considerato “benigno”, in assenza di eventi ostruttivi significativi e ipossiemia, può essere associato a microrisvegli, a frammentazione del sonno e può essere causa di sintomi diurni quali irritabilità, deficit dell’attenzione, iperattività e sonnolenza. Da un punto di vista respiratorio è possibile ipotizzare un continuum tra respirazione prevalentemente orale, russamento e OSAS. I bambini con problemi respiratori del sonno, rispetto ai bambini sani, presentano anomalie cranio- facciali come faccia adenoidea, mascellare superiore contratto e profondo, mandibola piccola e retrusa, mento retruso, viso allungato, morso incrociato, overjet aumentato, angolo mandibolare aumentato, incompetenza labiale e maggior affollamento su entrambe le arcate. Oltre ai sintomi ed i segni clinici è, comunque, opportuno che l’odontoiatra conosca l’esistenza di complicanze cardio-vascolari esito di OSAS non trattate oltre alle sindromi associate ai disordini respiratori del sonno.

L’espansione palatale rapida può migliorare la qualità della vita dei bambini con disordini respiratori del sonno e con mascellare superiore contratto. Già da tempo sono stati dimostrati gli effetti positivi di tale manovra ortodontica sui sintomi di bambini affetti da OSAS, sia con prove di funzionalità respiratoria sia con registrazioni polisonnografiche.

L’espansione palatale rapida ha: - un effetto positivo sulle vie aeree faringee superiori; - modifica il complesso dei tessuti molli naso-mascellari; - diminuisce le resistenze nasali; - migliora la saturazione di ossigeno; - aumenta il volume nasale; - ha effetti favorevoli sulla crescita del complesso mascellare; - migliora la ventilazione nasale; - migliora la postura linguale; - migliora la funzione dell’orecchio medio; - migliora la pervietà delle vie nasali.

Inoltre, l’espansione ortopedica del mascellare superiore, sembra ridurre l’ipertrofia tonsillare sia per l’allargamento dello spazio faringeo da cui le tonsille appaiono relativamente più piccole, sia per la migliorata respirazione nasale, che riduce l’incidenza delle malattie delle vie aeree. Nel breve termine, l’aumento dello spazio delle vie aeree ottenuto con l’espansione palatale associato ad avanzamento mandibolare fisso migliora la respirazione notturna associato con la correzione della retrognazia. Il razionale di questo approccio terapeutico ortodontico, basato sull’avanzamento mandibolare, è l’allargamento dello spazio retro linguale e, al contempo, l’avanzamento della posizione della lingua. Sembra, allo stato attuale, ancora non chiaro se la gravità della malocclusione possa predire l’esito della terapia. Tuttavia, per gli apparecchi di avanzamento mandibolare, l’efficacia sperimentata è nella maggior parte dei casi a breve termine; per determinarne l’efficacia nella terapia dell’OSAS sarebbero necessari studi a medio e lungo termine, in particolare sarebbe necessario verificare cosa accade quando i bambini interrompono l’uso del dispositivo.

OSAS NEL PAZIENTE ADULTO

Il percorso diagnostico dell’OSAS pediatrico inizia con questionari validati somministrati ai genitori, passa attraverso l’esame clinico e deve essere confermato dall’esame strumentale. I criteri diagnostici minimi per definire un bambino affetto da OSAS, sebbene non esista un’unica classificazione condivisa, differiscono da quelli dell’adulto.

In particolare, la diagnosi di patologia deve essere posta in caso di contemporanea presenza di un AHI (Apnea Hypopnea Index – Indice di Apnea Ipopnea) maggiore di 1, un nadir SpO2 (saturazione di ossigeno del sangue) di almeno il 92% in presenza di russamento abituale e sintomi diurni.

Le apnee ostruttive durante il sonno (OSA - Obstructive Sleep Apnoea) sono una delle cinque categorie maggiori di disturbi respiratori che possono verificarsi durante il sonno. Sono caratterizzate dal ripetuto collassamento, completo (apnea) o parziale (ipopnea), del flusso aereo e si manifestano, clinicamente, con sonnolenza diurna e/o alterazioni delle performace diurne e russamento notturno. 

Sul piano fisiopatologico l'OSA è caratterizzata dalla comparsa, durante il sonno, di episodi ripetuti di ostruzione parziale o completa delle prime vie aeree, associati a fasiche desaturazioni di ossigeno dell'emoglobina arteriosa. In caso di sospetto di OSA l’esame strumentale gold standard è rappresentato dalla polisonnografia che permette di quantificare gli episodi di apnea o blocco completo e ipopnea o riduzione parziale del flusso aereo.

E’ buona norma che l’OSA venga affrontata con un approccio multidisciplinare (neurologo, pneumologo, otorinolaringoiatra, internista, chirurgo maxillo facciale e odontoiatra). 

L’odontoiatra può effettuare uno screening dell’OSA mediante l’utilizzo di questionari; deve, inoltre, riconoscere fattori predisponenti quali la micrognazia, la retrognazia e la contrazione del diametro trasverso dell’arcata superiore e valutare, in presenza di indicazione, la possibilità di utilizzo dell’uso di dispositivi orali ove le condizioni della bocca lo consentano (numero di denti presenti in arcata, condizioni parodontali). L’odontoiatra, in virtù dei controlli periodici di sua competenza, può riconoscere il russamento e l’OSAS ed intervenire terapeuticamente con l’applicazione di dispostivi orali. Durante l’esame clinico, l’odontoiatra deve porre attenzione alle caratteristiche cranio facciali connesse, alla respirazione orale, al volto allungato, al mento piccolo e retruso, all’affollamento dentale, al palato alto e stretto e, nella raccolta dell’anamnesi, è buona norma, che raccolga elementi in merito alla resa scolastica, alla capacità di concentrazione, all’eventuale presenza di enuresi notturna, allo scarso appetito, all’obesità e alle infezioni ricorrenti alle vie aeree. Nel bambino, la prima scelta terapeutica è rappresentata dall’adenotonsillectomia, soprattutto nei casi di apnea da moderata a severa (AHI>5); tale approccio deve considerarsi elettivo nei casi di ipertrofia adenotonsillare

I dispositivi orali trovano indicazione in caso di russamento e di apnea da lieve a moderata (AHI< 30), in particolare se posizionale (più evidente o prevalente in posizione supina), e nel caso di apnea conclamata o grave, se il paziente rifiuta o non tollera la CPAP. Costruiti su modelli individuali, questi dispositivi mantengono la mandibola e la lingua in avanti creando così più spazio nella parte posteriore della bocca sì da evitare l’ostruzione delle vie aeree. L’espansore palatale rapido, con varie modificazioni, è utilizzato con successo per la cura delle OSAS e del russamento nel paziente in età evolutiva; modificando la struttura anatomica, la terapia ortodontica di espansione rapida del palato ha dimostrato di consentire un miglioramento funzionale nei pazienti affetti da disturbi respiratori, conferendo quindi agli ortodontisti un ruolo importante nella terapia interdisciplinare dei pazienti OSAS. Dispositivi orali e apparecchi funzionali, inoltre, possono essere utili nel trattamento dei bambini con anomalie craniofacciali considerate fattori di rischio dell’OSAS; al riguardo, è stato ipotizzato, nei casi di russamento semplice e apnea ostruttiva lieve (AHI>1<5) di bambini non obesi, come il trattamento ortodontico sia la prima scelta. I potenziali effetti negativi dei dispositivi orali sono transitori e indipendenti dalla forma dell’apparecchio; essi sono dolore, fastidio, difficoltà nell’eloquio, problemi di masticazione e deglutizione, aumentata salivazione. Qualora, al momento della diagnosi il bambino presenti una mandibola corta e/o retroposta, e abbia raggiunto un diametro dell’arcata superiore adeguato, può essere utile l’uso di un propulsore mandibolare.

In alcuni casi esiste anche l’indicazione alla trattamento chirurgico, quale l’uvulofaringopalatoplastica, tradizionale o laser-assistita, o l’avanzamento chirurgico dei mascellari. E’ importante, infine, minimizzare i fattori predisponenti con un adeguato controllo del peso corporeo, l’abitudine a dormire sul fianco, l’assunzione di pasti leggeri a cena e la riduzione dell’assunzione di bevande alcoliche.


TERAPIA ODONTOIATRICA CON AVANZATORE MANDIBOLARE MAD

 

I disositivi di avanzamento mandibolare obbligato sono indicati in caso di OSA di grado lieve o moderato per favorire l'apertura posteriore delle via aeree in quanto la mandibola esercita una trazione sui tessuti perifaringeali. In caso di roncopatia, associata o no a OSA di grado lieve, e in presenza di intolleranza al dispositivo di avanzamento obbligato è possibile utilizzare il bite ortotico neuromuscolare che genera una stabilizzazione neuromuscolare utile in alcuni soggetti ad aprire le vie aeree superiori.


Attualmente è in uso sempre più diffuso il ricorso all'endoscopia operatoria con verifica diretta del tipo di ostruzione faringea registrato alla polisonnografia. Mentre la polisonnografia non può discriminare tra le diverse forme di apnea e ipopnea l'endoscopia dimostra chiaramente la natura del problema, inoltre c'è la possibilità di verificare direttamente quanto e se l'avanzamento mandibolare è capace di ridurre o eliminare l'ostruzione. In questo modo si può prevedere se il dispositivo di avanzamento mandibolare MAD può essere impiegato con successo.

OSAS - POLISONNOGRAFIA


Attualmente l'esame più indicato per lo studio delle apnee è l'analisi multiparamentrica nottruna domiciliare chiamata polisonnografia. Si misurano contemporaneamente le fasi del sonno, gli atti respiratori, elettrocardiogramma, frequenza cardiaca, ossigenazione del sangue, frequenza degli atti respiratori, elettroencefalogramma.


Valutazione Polisonnografia: La posizione cambia dopo una posizione ininterrotta di almeno 5 secondi. Il movimento è rilevato quando il segnale di attività supera la soglia di f 0,2 per almeno 1 secondi. Le apnee sono valutate quando si registra un calo di 90% nel segnale Flusso per circa 10 e 120 secondi.Le ipopnee sono valutate quando c'è un calo di 30% nel segnale Flusso per più di 10 o 120 secondi seguito da un calo di saturazione di 4%. La respirazione paradossale è rilevata quando la differenza di fase tra cinture RIP del torace e dell'addome supera 40° per almeno 30 secondi. Limitazione di flusso quando una inalazione ha un indice di appiattimento di 0,15 o meno. La tachicardia è rilevata quando la frequenza cardiaca supera 100bpm per più di 20 secondi. La bradicardia è rilevata quando la frequenza cardiaca cala sotto 40bpm per un minimo di 20 secondi.