Si definisce incoordinazione discale temporo-mandibolare IRRIDUCIBILE o IRREVERSIBILE quell’evento patologico in cui il disco articolare risulta dislocato dalla sede naturale ma non riesce ad essere ricatturato dal condilo mandibolare in nessuno dei movimenti mandibolari possibili, diversamente da quanto accade nell’incoordinazione disco condilare con riduzione o click atm.
La mancata ricattura del disco articolare da parte del condilo mandibolare durante la fase di apertura della mandibola è caratterizzata nella forma cronica dalla distensione dei tessuti interni e dal loro cedimento che nei casi più consolidati può permettere anche un’apertura orale sufficiente e senza disagio masticatorio. Nella fase cronica anche l’infiammazione reattiva (artrite temporo mandibolare retrodiscale) può essere assente e dunque senza alcuna forma di dolore associato.”]
Tipicamente il movimento di apertura della bocca è garantito da una maggiore componente rotatoria del condilo rispetto alla traslazione che risulta ostacolata e in assenza di spostamenti del disco ormai “incastrato” non si avvertono rumori di alcun genere. I rumori articolari che si possono associare a questa patologia sono sempre causati da complicanze ed evoluzioni degenerative dei tessuti che sono alla base dell’artrosi temporo mandibolare conclamata. Il disco bloccato fuori sede diviene un ostacolo invalicabile che genera dolore anche intenso e limita l’apertura della bocca verso il lato colpito (figura), molto raramente si assiste al blocco mandibolare bilaterale. Tipicamente con il blocco articolare vi è la scomparsa dei rumori temporo mandibolari prima presenti. La terapia quanto più precoce possibile è medica unita a manovre di sblocco manuale e riposizionatore mandibolare ortotico o riposizionatore mandibolare in ipercorrezione.
La semeiotica del blocco temporomandibolare (locking) riguarda l’analisi clinica e la valutazione obiettivo dei deficit meccanici acuti o cronici della dinamica mandibolare. Il blocco è la conseguenza diretta di una grave alterazione dei rapporti anatomici tra condilo e disco interarticolare o di un’ostruzione fisica all’interno della cavità articolare.
Nella pratica clinica si distinguono due forme principali: il blocco in chiusura (Close Lock) e il blocco in apertura (Open Lock).
1. Blocco in Chiusura (Close Lock o Lussazione Discale Non Riducibile)
È la condizione più frequente. Si verifica quando il disco articolare si lussa anteriormente rispetto al condilo e perde la capacità di essere ricatturato durante la fase di apertura. Il disco dislocato si interpone come un vero e proprio “zeppo” meccanico che impedisce la completa traslazione del condilo.
Segni Semeiotici all’Esame Obiettivo:
- Marcata limitazione dell’apertura buccale: L’apertura attiva massima è severamente ridotta (solitamente < 25mm tra i margini incisali). Il paziente avverte un arresto rigido (end-point osseo/fibroso).
- Deflessione della linea mediana: Durante l’apertura, la mandibola devia in modo progressivo e permanente verso il lato affetto (lato del blocco), senza ritornare alla linea mediana al termine del movimento.
- Scomparsa del click articolare: Il paziente riferisce spesso una storia di schiocchi netti (click) che sono improvvisamente cessati in coincidenza con l’insorgenza del blocco e del dolore acuto.
- Limitazione delle escursioni laterali:
- La laterodeviazione verso il lato opposto alla lesione risulta fortemente limitata o assente (manca la traslazione del condilo affetto).
- La laterodeviazione verso lo stesso lato del blocco è conservata e di ampiezza normale.
- Palpazione dolorosa dell’ATM: Forte sensibilità e dolore evocato alla palpazione del polo condilare laterale e della regione retrodiscali contusa.
2. Blocco in Apertura (Open Lock o Sublussazione/Lussazione dell’ATM)
Si verifica quando il condilo mandibolare trasla oltre l’eminenza articolare temporale (iperescursione) e vi rimane incastrato davanti, impedendo al paziente di richiudere la bocca. Può essere causato da lassità legamentosa o da una dislocazione posteriore del disco.
Manovre Diagnostiche e Test Semeiotici Complementari
- Test del Carico Articolare (Manovra di Dawson): La manipolazione guidata della mandibola evoca un dolore acuto nell’ATM colpita in caso di close lock, per via della compressione dei tessuti retrodiscali innervati.
- End-Feel Test (Valutazione della sensazione di fine corsa):
- End-feel duro (Hard End-Feel): Suggerisce un blocco meccanico vero (ostacolo discale o aderenza ossea).
- End-feel morbido/elastico (Soft End-Feel): Suggerisce un trisma o uno spasmo muscolare difensivo (es. massetere o pterigoideo).
- Valutazione del Dolore e Diagnostica per Immagini: Il blocco acuto necessita di una Risonanza Magnetica (RM) dell’ATM per identificare la reale posizione del disco, lo stato dei legamenti discali e la presenza di versamento intra-articolare.
Manovra di sblocco
1. Manovra di Sblocco per Blocco in Chiusura (Close Lock)
Nel close lock acuto (lussazione discale anteriore non riducibile), il disco è incastrato davanti al condilo, impedendo la traslazione. L’obiettivo della manovra è decomprimere lo spazio articolare per consentire al condilo di scavallare il polo posteriore del disco o di sbloccare il passaggio.
Procedura Operativa:
- Posizionamento: Il paziente è seduto con la testa ben appoggiata al poggiatesta. L’operatore si posiziona di fronte o di lato.
- Presa Manuale: L’operatore inserisce il pollice (protetto da una garza o guanto) all’interno della bocca, posizionandolo sulla superficie occlusale dei molari inferiori del lato affetto. Le altre dita avvolgono esternamente il bordo inferiore e l’angolo della mandibola.
- Trazione Verso il Basso (Trazione Caudale): Esercitando una forza verso il basso sui molari, si crea una distrazione verticale della cavità articolare per “aprire” lo spazio tra condilo e fossa glenoidea.
- Traslazione Anteriore e Sblocco: Mantenendo la trazione verso il basso, si spinge leggermente la mandibola in avanti e verso il lato opposto al blocco, invitando contemporaneamente il paziente ad aprire delicatamente la bocca.
- Verifica: Se la manovra ha successo, si avverte un “pop” o un netto scatto meccanico che ripristina la completa apertura della bocca e la corretta traiettoria mediana.
Nei casi in cui non sia più possibile il recupero del disco si devono valutare manovre di lavaggio articolare o artroscopia da valutare in funzione della limitazione dell’apertura orale conseguente il blocco. Per questo diviene indispensabile una misura accurata dell’apertura orale per valutare obiettivamente il grado di sofferenza dell’articolazione e monitora gli effetti delle terapie cliniche e chirurgiche nel tempo.
Oltre alla ricerca clinica e strumentale delle anomalie di movimento tipiche di questa patologia è di fondamentale importanza l’anamnesi patologica per determinare nel passato prossimo o remoto la presenza di un click temporo mandibolare. In assenza di dolore e rumore clinicamente rilevabili e in caso di sospetto di questa patologia è consigliabile una RMN per determinare la posizione del disco articolare e valutare le possibilità di intevento conservativo con bite orototico ochirugico maillo faciale.