Il click temporo mandibolare è la fuoriuscita del disco o menisco articolare dalla sede fisiologica in prossimità del condilo mandibolare. Il menisco si libera dal condilo per rottura dei legamenti collaterali per due azioni distinte ma convergenti:

• dislocazione posteriore della mandibola ovviamente non in modo necessariamente simmetrico per alterazione dell’appoggio occlusale soprattutto dei denti posteriori che impoverendo il contatto obbliga la muscolatura a una trazione maggiore sulla mandibola per ottenere una efficenza masticatoria adeguata ma al contempo spostando attivamente il condilo nella zona posteriore della fossa glenoide dove sono presenti strutture anatomiche delicate.
• azione di sovraccarico funzionale dell’articolazione temporo mandibolare direttamente dall’azione muscolare del muscolo pterigoideo esterno nei suoi 2 capi.

Ogni volta che apriremo la bocca il condilo compie un movimento di rotazione e scivolamento in avanti il menisco trovandosi in una posizione di ostacolo obbliga il condilo mandibolare a compiere una deviazione del naturale movimento o una compressione del menisco che improvvisamente ritorna in posizione sopra la testa condilare generando il tipico rumore o schiocco articolare.

La presenza del rumore evidente già con la palpazione dell’articolazione permette di fare una diagnosi che sappiamo attendibile all’80% per la presenza di click.

Classificazione delle dislocazioni discali

In generale si identifica il click temporo mandibolare come la dislocazione anteriore del disco articolare rispetto al condilo mandibolare ma nella realtà sono identificate, con analisi RMN, 10 sottoclassi di dislocazioni possibili tra cui quella anteriore rappresenta solo il 25% del totale riscontrato. Ne deriva che la rumorosità dei click temporo mandibolari sia diversa nelle varie sottoclassificazioni

L’entità della limitazione e la possibilità di generare un blocco è invece influenzata dalla dislocazione del menisco articolare e dalla sua conformazione. Risulta infatti più probabile un blocco in soggetti giovani piuttosto che anziani dove l’artrosi diviene una reazione più prevedibile.

Dislocazioni interne parziali o totali rappresentano un ostacolo maggiore al movimento e hanno maggiori possibilità di generare un blocco articolare. Il rumore che le diverse dislocazioni generano è molto diverso e talvolta assente in alcuni movimenti mandibolari.

Analisi movimento mandibolare con click artiolare

L’analisi del movimento mandibolare può mettere in evidenza il momento in cui la mandibola subisce un piccolo o grande ostacolo al movimento a causa del click mandibolare. A fianco è visualizzato il vero movimento mandibolare di un paziente con click della mandibola: durante la fase di apertura la mandibola è trattenuta dal lato colpito e si ricentra bruscamente solo dopo aver superato l’ostacolo.

In fase di chiusura si osserva un ostacolo analogo generato questa volta dalla nuova fuoriuscita del disco articolare. Tanto più precocemente avviene la nuova dislocazione del disco tanto più grave è da considerare il problema temporo mandibolare.

Classificazione Semeiotica dei Click

All’esame obiettivo gnatologico, il rumore articolare viene analizzato in base alla sua temporizzazione e alla sua modalità di manifestazione:

• Click Reciproco: È la presentazione classica. Si riscontra un primo click durante la fase di apertura (ricattura del disco) e un secondo click, solitamente più tenue, durante la fase di chiusura (ricaduta del disco).
• Click Iniziale, Intermedio o Tardivo:
  • Iniziale: Si verifica all’inizio dell’apertura e indica un dislocamento discale minimo o iniziale.
  • Intermedio: Si manifesta a metà dell’escursione mandibolare.
  • Tardivo: Compare al termine del massimo grado di apertura, indicando una severa dislocazione o un’alterazione anatomica marcata.
• Click Monolaterale vs Bilaterale: Identifica se il disallineamento condilo-discale interessa un solo lato o entrambe le articolazioni.

Tecniche di Indagine ed Esame Obiettivo

L’ispezione semeiotica richiede un’esplorazione combinata (visiva, palpatoria ed auscultatoria):

1. Palpazione Dinamica dell’ATM

• Palpazione Laterale: Si posizionano gli indici sulle regioni preauricolari (subito davanti al trago) esercitando una lieve pressione mentre il paziente apre e chiude la bocca. Consente di avvertire la scossa meccanica del click.
• Palpazione Endoauricolare: Gli mignoli vengono inseriti delicatamente nei condotti uditivi esterni orientando i polpastrelli in avanti per percepire lo spostamento condilare e l’impatto discale sulla parete posteriore.

2. Auscultazione

• Valutazione mediante fonendoscopio o stetoscopio posizionato sopra il polo condilare. Permette di differenziare il click netto (rumore secco ad alta frequenza, tipico della dislocazione discale) dai crepitii o sfregamenti (rumori prolungati a bassa frequenza, indice di artrosi o attrito osseo diretto).

3. Test dei Percorsi Mandibolari e Test di Svincolo

• Deviazione della linea mediana: Durante l’apertura si osserva spesso una deviazione temporanea della mandibola verso il lato affetto, che si corregge (ritorno al centro) nel momento esatto in cui avviene il click (ricattura del disco).
• Test della Protrusione (Bite di Svincolo): Se facciamo aprire la bocca al paziente partendo da una posizione di protrusione mandibolare (testa a testa incisale) e il click scompare, si conferma la diagnosi di incoordinazione condilo-discale riducibile.