Postura: È definita come la posizione nello spazio dei vari segmenti corporei e la loro relazione reciproca, mantenuta attraverso l’interazione complessa tra il sistema nervoso centrale, l’apparato locomotore e i sistemi sensoriali (vista, apparato vestibolare, propriocezione podalica, articolazione temporo-mandibolare e recettori cutanei).
Disordine (o Sindrome) Posturale: È un’alterazione dell’allineamento fisiologico dei segmenti corporei dovuta a un fallimento o a una distorsione nei meccanismi di compenso del Sistema Tonico Posturale (STP). Si manifesta quando le sollecitazioni esterne o le alterazioni recettoriali superano la capacità del corpo di adattarsi, provocando asimmetrie, ipertonie muscolari, limitazioni articolari e sintomatologia dolorosa (es. cervicalgia, lombalgia, cefalea).
Classificazione dei Disordini Posturali
I disordini posturali possono essere classificati secondo differenti criteri a seconda della causa e del tipo di alterazione anatomica o funzionale.
Disordini Posturali Strutturali (o Organici): Causati da alterazioni anatomiche irreversibili o rigide dei segmenti ossei o articolari (es. scoliosi strutturale, eterometria vera degli arti inferiori con brevità ossea, esiti di fratture o deformità congenite).
Disordini Posturali Funzionali (o Atteggiamenti Posturali): Alterazioni transitorie dovute a uno squilibrio nelle catene muscolari o a un difetto di integrazione dei recettori sensoriali. Non presentano modificazioni ossee irreversibili e sono reversibili con un adeguato trattamento riabilitativo o correttivo.
Sindrome Posturale da Recettore Stomatognatico: Causa legata a malocclusioni, precontatti dentali, bruxismo o disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM).
Fase di Adattamento (o Compensata): Il corpo riesce a bilanciare la disfunzione recettoriale o biomeccanica senza manifestare dolore, modificando semplicemente gli allineamenti (es. una spalla più alta dell’altra).
Fase di Scompenso (o Sintomatica): Le capacità di compenso sono esaurite; compaiono contratture muscolari dolorose, rigidità e limitazioni funzionali.
Inquadramento Diagnostico
L’inquadramento del paziente con disordine posturale richiede un approccio multidisciplinare che comprende:
Anamnesi sistemica: Valutazione di traumi, interventi chirurgici, cicatrici, trattamenti ortodontici e abitudini lavorative. Esame obiettivo posturale: Valutazione visiva sui tre piani dello spazio (frontale, sagittale e trasverso) mediante filo a piombo o verticali di riferimento. Test di svincolo recettoriale: Utilizzo dei test specifici (come il test di Meersseman con rulli di cotone, test di convergenza oculare, test dei rotatori dell’anca).
Valutazione strumentale: Analisi baropodometrica e stabilometrica, fotogrammetria o radiografie sotto carico per quantificare i carichi e le oscillazioni del corpo.
Sebbene siano tante le cause che possono generare un difetto posturale l’occlusione dentale riveste un ruolo dominante in quanto l’apparato masticatorio si colloca al vertice di questa catena, condizione acquisita con la stazione eretta. Questa semplice considerazione spiega bene perché i DCCM siano una malattia tipica dell’uomo e assente nelle altre specie animali. Il difetto posturale secondario a Disordine cranio cervico mandibolare si definisce discendente proprio per la sua propagazione cranio-caudale e si contrappone ad uno definito ascendente quando originato dai piedi e altri territori inferiori e si ripercuote solo secondariamente fino alla testa. In entrambi i casi si osservano sintomi dolorosi e disfunzionali sovrapponibili ma la distinzione è eseguita a scopo didattico e terapeutico in quanto, come è intuibile, la risoluzione della causa primaria darà un buon risultato clinico mentre il trattamento di un compenso o di uno scompenso adattativo sarà del tutto inutile al quadro clinico generale.
Analisi Posturali e DCCM
Tra gli esami dedicati a queste problematiche sono comuni quelli che studiano l’appoggio dei piedi per verificare l’equilibrio corporeo e la distribuzione dei pesi e sono definiti di stabilometria, quando analizzano parametri di statica e di posturometria, quando analizzano la variazione dinamica del baricentro corporeo. Sfortunatamente questi esami non sono ben ripetibili ed è facile ottenere falsi negativi e positivi se non utilizzati con sistemi di standardizzazione, necessari a ridurre gli artefatti generati dall’alta variabilità fisiologica dell’appaggio plantare, inoltre non forniscono informazioni utili su quali segmenti posturali siano concentrate le anomalie. sono al massimo impiegabili come strumenti di verifica di adattamenti posturali nel corso del tempo.
In contrapposizione agli esami plantari esistono esami di studio della posizione dei segmenti scheletrici con metodi fotografici sia statici che dinamici utilizzando apparecchi optoelettronici che meglio raccolgono l’enorme quantità di variabili che controllano l’equilibrio posturale generale; pur essendo apparecchi utili nella ricerca sono ancora poco facilmente sfruttabili nella pratica clinica quotidiana.
Catene Ascendenti e Discendenti
Nella dinamica posturale, le interferenze tra l’apparato stomatognatico e la postura globale si distinguono in base alla provenienza del compenso primario:
Sindrome Discendente: L’input primario risiede a livello stomatognatico o cranio-cervicale (es. malocclusione, contatto precontatto, pregressa estrazione, bruxismo o instabilità dell’ATM). La risposta neuromuscolare genera compensi “a cascata” verso il basso: modifiche del tono dei muscoli sottoioidei e del trapezio, rotazione o inclinazione del cingolo scapolare, variazioni sulle curve vertebrali e adattamento asimmetrico del bacino fino all’appoggio podalico.
Sindrome Ascendente: La causa primaria nasce dal basso (es. eterometria degli arti inferiori, blocco dell’articolazione sotto-astragalica, cicatrice retrattile sull’arto inferiore o torsione del bacino). Il sistema tonico-posturale compensa verso l’alto; la colonna vertebrale si adatta provocando un’inclinazione del piano occlusale o modificando la posizione di riposo della mandibola, costringendo i muscoli masticatori a contrarsi asimmetricamente per garantire comunque la massima intercuspidazione.
Test Posturali per Differenziare la Causalità
I test posturali servono a isolare il contributo dell’occlusione e dell’ATM rispetto al resto del corpo:
Test dei Rulli di Cotone (Test di Meersseman):
Esecuzione: Si valuta la postura statica o un test di forza/flessibilità con le arcate dentarie a contatto naturale. Successivamente si interpongono due rulli di cotone svincolanti tra i molari (azzerando le interferenze occlusali) e si ripete la valutazione.
Interpretazione: Se una tensione, un’asimmetria posturale o una debolezza muscolare scompare/migliora con i rulli, la problematica è prevalente discendente (occlusale). Se l’asimmetria rimane invariata, la causa è ascendente o extra-occlusale.
Test dei Rotatori dell’Anca (secondo Autet):
Esecuzione: Paziente supino; il clinico valuta la simmetria del range di rotazione interna ed esterna delle anche. Si ripete la manovra in due condizioni: con i denti a contatto serrato e con i rulli di cotone o a bocca leggermente aperta.
Interpretazione: Se la restrizione di mobilità dell’anca varia modifica la serrata dentale, l’ATM/occlusione sta condizionando la catena muscolare inferiore (schema discendente).
Test della Verticale di Barré / Filo a Piombo:
Esecuzione: Rilevazione sul piano sagittale e frontale dell’allineamento dei punti di repere anatomici (trago, acromion, grande trocantere, malleolo esterno).
Interpretazione: Utile per rilevare l’atteggiamento con capo avanzato (Forward Head Posture), frequentemente associato a ipertono dei muscoli masticatori e retroposizioni mandibolari.
Stabilometria e Baropodometria (con e senza svincolo occlusale):
Esecuzione: Il paziente sale sulla pedana stabilometrica per analizzare le oscillazioni del centro di pressione.
Interpretazione: Si confrontano i tracciati registrati in posizione di massima intercuspidazione (MIP) rispetto alla posizione con rulli di cotone o Bite. Una riduzione significativa dell’area di ellisse e delle oscillazioni con lo svincolo conferma una componente occlusale destabilizzante.
Test Muscolari e Kinesiologici
I test muscolari permettono di valutare la risposta neuromuscolare immediata agli stimoli e ai cambiamenti di posizione dell’articolazione temporo-mandibolare:
Test di Provocazione e Palpazione Muscolare (Criteri DC/TMD):
Esecuzione: Palpazione bidigitale mirata dei muscoli massetere, temporale anteriore/medio/posteriore, pterigoideo mediale e della muscolatura sottooccipitale e trapezio.
Interpretazione: Valuta la presenza di trigger point e la riproducibilità del dolore riferito al collo o alla testa per individuare il coinvolgimento miogeno.
Indicator Muscle Testing (Test Kinesiologico Manuale – es. Deltoide o Psoas):
Esecuzione: Si applica una forza isometrica graduata su un muscolo spia (spesso il deltoide anteriore o lo psoas) per valutarne la tenuta neuromuscolare.
Interpretazione: Se il muscolo spia risulta “forte” a riposo ma cede quando il paziente serra i denti in una posizione occlusale scorretta (o viceversa acquista forza all’inserimento di un supporto/spessore), si individua la posizione mandibolare di equilibrio.
Elettromiografia di Superficie (sEMG):
Esecuzione: Posizionamento di elettrodi sui muscoli masseteri e temporali anteriori per misurare l’attività elettrica sia a riposo che durante il serramento (Clench Test su rulli di cotone vs serrata sui denti).
Interpretazione: Permette di quantificare gli indici di simmetria (POC – Percent Overlap Coefficient) e di torsione mandibolare.
Applicazione in Diagnosi e Terapia
Fase Diagnostica: L’uso combinato dei test posturali e muscolari evita di trattare l’occlusione se l’origine del disturbo è legata a una catena ascendente (ad esempio un problema podalico o pelvico).
Fase Terapeutica:
Bite e Dispositivi Gnatologici: Durante le sedute di molaggio selettivo o di bilanciamento del bite, i test muscolari/kinesiologici e i test di svincolo guidano la ricerca dell’altezza dimensione e dell’allineamento ideale.
Integrazione Fisioterapica/Osteopatica: Nelle problematiche miste, si procede in parallelo trattando la restrizione posturale (dal basso) e stabilizzando l’occlusione con la terapia gnatologica per evitare che una delle due componenti ripristini lo schema di compenso scorretto.