La sindrome dolorosa miofasciale (SDM) del distretto cefalico e masticatorio rappresenta una delle manifestazioni muscolari più frequenti all’interno del quadro dei disturbi temporomandibolari (TMD). È una condizione disfunzionale e dolorosa caratterizzata da iperirritabilità muscolare, presenza di trigger point e alterazione della percezione dolorosa locale e riferita.
Meccanismo di Origine e Patogenesi
La patogenesi della sindrome miofasciale cranio-facciale è di natura multifattoriale e coinvolge sia fenomeni periferici (a livello del tessuto muscolare) sia alterazioni nei processi di elaborazione del dolore a livello del sistema nervoso centrale.
1. Modello della Crisi Energetica Periferica (Ipotesi Integrata)
- Sovraccarico muscolare o microtrauma: L’attività parafunzionale (bruxismo, serramento), lo stress, microtraumi ripetuti o posture incongrui determinano un sovraccarico prolungato sui muscoli masticatori (massetere, temporale, pterigoidei) e cervicali.
- Rilascio incontrollato di Acetilcolina: Questo stress continuativo provoca una liberazione eccessiva di acetilcolina a livello della placca neuromuscolare, causando una depolarizzazione sostenuta della membrana muscolare.
- Contrazione persistente e ischemia locale: La permanente contrazione delle fibre muscolari (banda tesa) compromette la microcircolazione locale. Si genera un’ischemia relativa con conseguente carenza di ATP, necessaria per guidare il riassorbimento del calcio e consentire il rilasciamento muscolare.
- Sensibilizzazione nociceettiva locale: L’ipossia e l’accumulo di metaboliti acidi stimolano il rilascio di sostanze algogene (sostanza P, bradichinina, istamina), abbassando la soglia di attivazione dei nociceptori e creando il trigger point myofasciale.
2. Sensibilizzazione Centrale e Danno Neuromuscolare
- Input nociceettivo continuo: Il bombardamento doloroso costante che parte dai trigger point periferici viaggia lungo le fibre afferenti fino al nucleo caudale del trigemino e ai primi segmenti cervicali (complesso trigemino-cervicale).
- Neuroplasticità e ipereccitabilità: L’attivazione prolungata dei neuroni di secondo ordine riduce i meccanismi di inibizione discendente e amplifica i segnali in entrata (fenomeno del wind-up).
- Dolore riferito: La convergenza sinaptica delle afferenze trigeminali e cervicali fa sì che la stimolazione di un trigger point muscolare (es. nel massetere o nel trapezio) evochi dolore a distanza, percepito come cefalea tensiva, dolore dentale o dolore all’articolazione temporo-mandibolare.
Mappa dei Trigger Point e Dolore Riferito Cefalico
- Muscolo Massetere: Provoca dolore riferito all’arcata dentaria posteriore (simulando un’odontalgia), al corpo della mandibola e alla regione sopraorbitaria.
- Muscolo Temporale: Genera cefalea nella regione tempio-parietale e dolore riferito agli incisivi o canini superiori.
- Muscoli Pterigoidei: Esercitano una trazione diretta sul disco articolare e sulla capsula dell’ATM, provocando dolore profondo nella zona preauricolare e sensazione di pienezza auricolare (fullness).
- Muscoli Sternocleidomastoideo e Trapezio: Trasmettono il dolore alla nuca, alla sommità del capo e dietro l’orbita ocular, contribuendo al quadro di cefalea cervicogenica associata a TMD.
Aree di proiezione del dolore da punti trigger testa e collo
Il dolore proiettato dai punti trigger miofasciali è solitamente sordo, e crea molta sofferenza; è spesso profondo con intensità variabile, da un disturbo di bassa intensità ad un dolore torturante, grave e invalidante. Può manifestarsi a riposo o solo durante il movimento. Il dolore proiettato può solitamente essere evidenziato, o aumentato di intensità, premendo con un dito sui Punti Trigger. Più è ipersensibile il Trigger, più intenso e costante sarà la sua distribuzione topografica.
Muscoli Pterigoidei e DCCM
L’allungamento passivo o attivo del muscolo causa dolore mentre si apprezza che la possibilità di allungamento del muscolo è limitata. La massima forza contrattile è diminuita. La pressione digitale provoca il “segno del salto”, la palpazione a scatto del TP evoca una rapida contrazione locale. Dolenzia profonda e proiezione del dolore sono evocabili alla palpazione. Disturbi funzionali non sensitivi (pallore e iperemia di ritorno, sudore, pelle d’oca..) e il fenomeno della dermografia, ossia la formazione di arrossamento cutaneo nell’area di palpazione permangono per alcuni minuti.[/item][item iconfa=”fa fa-tag” type=accs title=”Danno Temporo Mandibolare”]L’articolazione temporo mandibolare è il primo bersaglio di questa patologia in quanto subisce gli effetti dello stress neuromuscolare attraverso il coinvolgimento del muscolo pterigoideo esterno che governa e modula il movimento articolare, del condilo mandibolare e del disco articolare annesso. Questo muscolo è inoltre particolarmente sensibile agli stress motori che originano dalle parafunzioni muscolari quali il bruxismo e il serramento dentale poichè gli altri muscoli masticatori sono enormemente più forti essendo programmati per la masticazione di cibi duri.
In aggiunta a questo meccanismo, l’alterazione del combaciamento dentale conseguente la malocclusione crea uno spostamento corporeo di tutta la mandibola nella ricerca di una posizione di intercuspidazione percepita come confortevole. Questo genera una conseguente dislocazione del condilo mandibolare nella fossa glenoide che opera stirando le fibre del muscolo pterigoideo esterno già sollecitato.
Sono inoltre presenti studi che dimostrano come l’articolazione temporo mandibolare possa subire gli effetti distrofici dell’aumentato carico interno conseguente a questi meccanismi.