I Disordini Cranio Cervico Mandibolari DCCM o Disordini Temporo Mandibolari, TMD nella definizione internazionale, costituiscono un insieme di condizioni dolorose e/o disfunzionali di natura infiammatoria o degenerativa che interessano le articolazioni temporomandibolari (ATM), la muscolatura mandibolare e le strutture che con esse contraggono rapporti anatomo-funzionali.

Questa disfunzione temporo mandibolare è stata descritta la prima volta col nome di sindrome di Costen e successivamente con disordine o disfunzione temporo mandibolare per il coinvolgimento spesso ma non sempre delle ATM, più recentemente esteso a disordine cranio cervico mandibolare o DCCM per lo stretto legame anatomico funzionale del collo alla mandibola tutta.

Origine dei DCCM

L’origine dei disordini temporo mandibolari è multifattoriale, per sovrapposizione di malocclusione dentale, fenomeni biologici e psicologici, traumi, stili di vita predisponenti. Oggi si concentra molto l’attenzione sulla componente psico emotiva del controllo del dolore come elemento determinante della percezione della severità dei TMD piuttosto che cercare la severità del danno occlusale pur presente. Nei pazienti TMD con dislocazione mandibolare i muscoli masticatori sono impegnati per adattare la posizione della mandibola al fine di ottenere un combaciamento dei denti col maggiore numero di contatti possibile in occlusione di massima intercuspidazione. Ciò influenza seriamente la deglutizione e la respirazione e più direttamente la posizione dei capi articolari temporo mandibolari. L’aumentata richiesta funzionale che deriva da questi adattamenti è poi causa successiva di sofferenza neuromuscolare dei muscoli masticatori e cervicali con meccanismo tipico della sindrome miofasciale con caratteristiche cliniche diverse in base ai muscoli colpiti e all’eventuale interessamento delle articolazioni temporo mandibolari.Mega888

La gnatologia ha indentificato due diversi modelli patogenetici, apparentemente contrapposti, per spiegare l’origine dei disturbi temporo mandibolari DCCM o TMD, uno di natura PSICOSOCIALE, strettamente legato a fenomeni di stress e parafunzione masticatoria, l’altro disfunzionale biomeccanico dovuto alla malocclusione dentale che altera la postura mandibolare e disloca le articolazioni temporo mandibolari. Il solo modello gnatologico psicosociale non permette di spiegare da solo perchè i bite dentali funzionino oltre il solo effetto placebo, la letteratura è sostanzialmente concorde all’utilizzo di questi dispositivi legando la loro efficacia ad un effetto di stabilizzazione della mandibola che bilancia la muscolatura.

Modello Biomeccanico e Psicosociale nei DCCM o TMD

Al contrario il modello gnatologico biomeccanico generato dall’occlusione dentale non riesce a spiegare perchè segni e sintomi DCCM siano presenti in persone con apparato masticatorio perfettamente integro ed equilibrato o al contrario perchè bocche molto compromesse non abbiano alcun sintomo di disfunzione. Tali differenti manifestazioni sono spiegabili dal fatto che ognuno di noi possiede una personale capacità di adattamento funzionale e psicosomatico capace di resistere alla disfunzione motoria o ai traumi che fino ad un certo punto ci protegge, ma in momenti di stress emotivo può esaurirsi consentendo a fenoemni preesistenti di manifestarsi apertamente generando i sintomi TMD. In gnatologia i due modelli vengono spesso presentati come antagonisti ma si integrano ed esaltano in un circolo vizioso patogenetico diverso tra i pazienti, rendendo difficile se non impossibile l’identificazione di una causa unica. I sintomi TMD più frequenti sono dolore mandibolare e cervicale, cefalea, alterazione dei movimenti mandibolari. Questi casi sono comunemente classificati come TMD MIOGENI perchè colpiscono prevalentemente il sistema muscolare. La comparsa dei sintomi gnatologici è acuta, con intensità moderata che spesso evolve positivamente anche in modo spontaneo; talvolta invece, si sviluppa una condizione cronica, con dolore persistente e sintomi fisici, comportamentali e psicologici. In altri casi invece i sintomi TMD sono più concentrati sulle articolazioni temporo mandibolari TMD ARTROGENI responsabili di comuni rumori delle articolazioni da lievi a severi.

Linee Guida Ministeriali

Linee Guida dei DCCM. L’approccio clinico gnatologico raccomandato nelle Linee Guida emanate dal Ministero della Salute (Quaderno della Salute n.7 Gen-Feb 2011) e nelle Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia – (Aggiornamento settembre 2017) è centrato sull’anamnesi e sull’esame clinico: Oltre a un accurato esame obiettivo del cavo orale, con particolare attenzione agli aspetti dentali ed occlusali, importante è la verifica della mobilità mandibolare con l’osservazione del tragitto di apertura e chiusura e la misurazione della capacità di apertura/lateralità. Vanno, inoltre, rilevati eventuali rumori, sempre durante i movimenti mandibolari, importanti per le diagnosi che riguardano il disco articolare o aspetti degenerativi. Infine, si richiede un’attenta palpazione ed osservazione della morfologia dei muscoli masticatori…” E’ comunque opportuno sottolineare che i principi gnatologici devono essere applicati trasversalmente da tutte le discipline odontoiatriche che si occupano della modifica e della ricostruzione dell’articolato dentario (ortodonzia, protesi, conservativa)…“

Le attuali evidenze scientifiche sono tutte orientate nello stabilire il reale vantaggio delle terapie integrate con bite, fisioterapia e terapia comportamentale fino alla chirurgia. Le terapie sono tanto più efficaci quanto più centrate alla causa pertanto la diagnosi dei fattori eziologici diventa indispensabile per tipizzare il tipo di TMD.

Epidemiologia

I Disordini Temporo Mandibolari sono un significativo problema sociale che colpisce circa il 5-12% della popolazione costituendo il secondo problema muscolo-scheletrico più frequente dopo il mal di schiena.

l sintomi gnatologici sono più frequenti nelle donne (rapporto 4:1) con esordio prevalente tra i 20-40 anni. Nella maggioranza dei casi la comparsa dei sintomi è spontanea per perdita delle naturali capacità di adattamento o per il sopraggiungere di uno degli altri fattori causali, ma è frequente anche dopo traumi come da colpo di frusta o in conseguenza di manovre odontoiatriche che alterino la naturale occlusione dentale. Spesso i sintomi si acutizzano in occasione di fattori di stress generale sia per effetto di alterazioni ormonali che di neurotrasmettitori centrali. I disordini temporo-mandibolari sono più frequenti negli adulti, tuttavia alcuni segni e sintomi sono rilevabili anche nei bambini (16-68%) e negli adolescenti. Le dislocazioni discali temporo mandibolari ed il dolore facciale appaiono i disordini più frequenti negli adolescenti. Un’associazione è stata trovata tra le abitudini viziate, quali ad esempio il mordicchiare ripetutamente unghie e/o oggetti, e segni e sintomi di TMD. L’approccio ai TMD negli adolescenti non è dissimile a quello degli adulti.

Criteri Diagnostici Internazionali

l’analisi clinica dei sintomi è divisa in due assi. ASSE I prevede l’esame clinico delle articolazioni temporo mandibolari e dei muscoli mandibolari e cervicali, la valutazione dell’ampiezza e delle caratteristiche dei movimenti mandibolari e l’auscultazione e la palpazione delle articolazioni temporo mandibolari. Dalla valutazione clinica gnatologica i DCCM vengono ulteriormente distinti in due grandi divisioni patologiche: 1. pazienti con sofferenza neuromuscolare e vegetativa. 2. pazienti con sofferenza delle articolazioni temporo mandibolari. ASSE II esamina invece l’impatto che la sintomatologia dolorosa e disfunzionale ha sulla qualità della vita e sulla psiche del paziente esaminato.
La valutazione gnatologica del paziente viene eseguita per mezzo di questionari al fine di raccogliere la storia anamnestica, scale per la valutazione del dolore e la limitazione funzionale del distretto oro-facciale. Si distinguono i pazienti in base allo specifico tipo di alterazione o disfunzione in modo da identificare gli esami di approfondimento più utili al caso. I pazienti privi di segni gnatologici rilevabili all’esame clinico sono persone che hanno quadri clinici che coinvolgono maggiormente la sfera psicologica, con presenza o meno di specifici sintomi somatici.

Esami di diagnostica gnatologica per immagine sono utilizzati in gnatologia per determinare il grado di danneggiamento dei tessuti interni delle articolazioni temporo mandibolari (RMN ed Ecografia) e dei capi ossei articolari (CBCT), oltre che per analizzare lo stato della dentatura e permettere l’analisi morfologica del cranio, necessaria a identificare fattori di rischio predisponenti i DCCM.

TMD CARE

TMD CARE è un programma di analisi clinica dei sintomi temporo mandibolari organizzata in un questionario unico che indaga sui diversi fattori causali e aiuta a identificare il percorso di trattamento più adeguato. Dopo aver risposto a tutte le domande il programma restituisce un punteggio su ogni sezione di analisi dei sintomi TMD e una percentuale di rischio generale. Il test deve essere valutato alla luce di segni clinici rilevabili dal medico e la sola autoanalisi non può essere una diagnosi.

Nella maggior parte dei casi i disordini temporomandibolari sono trattati con un approccio gnatologico conservativo. Solo per le alterazioni strutturali non reversibili e danni alle ATM che non rispondono alle terapie conservative possono essere valutate terapie invasive/chirurgiche.

Chirugia delle ATM

La chirugia dei TMD unicamente indicata per i casi articolari resistenti alle terapie conservative prevede una serie progressiva di interventi che vanno dall’artrocentesi ossia dal lavaggio delle articolazioni e da infilatrazioni di farmaci a interventi a cielo aperto per la pulizia delle aderenze articolari.

La gnatologia ha identificato anche forme di cronicizzazione del dolore in cui il soggetto può subire una disregolazione centrale che alimenta la persistenza di sintomi periferici attravero un meccanismo di arausal, pericolo e allarme attraverso il rilascio di neurotrasmettitori di tipo eccitatorio, che coinvolgono altri sistemi (immunitario, infiammatorio, vegetativo, psicologico). La contemporanea presenza di segni e sintomi multisistema riduce notevolmente la possibilità di remissione della malattia.

In gnatologia sono indicati procedimenti terapeutici idonei: “counseling” – informazione, rassicurazione, diminuzione delle richieste funzionali (controllo delle parafunzioni), terapie fisiche e fisioterapia, farmaci (antinfiammatori non-steroidei, miorilassanti, antidepressivi triciclici per brevi periodi), dispositivi intraorali. Tuttavia vi siano numerose divergenze sulle procedure diagnostiche e terapeutiche più appropriate in gnatologia, la ricerca di misure obiettive della disfunzione temporo mandibolare e masticatoria rappresenta un valore aggiunto molto utile con tutte le procedure terapeutiche utilizzate.”

Analisi Strumentale? Quali esami e quando farli

All’opposto non è corretto pensare che la diagnosi gnatologica sia delegata ad uno strumento, la diagnosi gnatologica è sempre clinica da eseguire da un dentista gnatologo, il quale però dovendo rispondere in modo obiettivo sul procedimento diagnostico e terapeutico avrà bisogno di dati oggettivi da analizzare. Nessun strumento è costruito per misurare l’intensità dei sintomi ma per verificare e confrontare parametri di funzione dell’apparato che indichino il buon effetto delle terapie gnatologiche utilizzate. kinesiografia, elettromiografia, elettrosonografia sono esami di approfondimento in gnatologia che misurano il bilanciamento muscolare, i movimenti della mandibola e i rumori articolari temporo mandibolari in modo obiettivo; sono indicati per determinare il grado di coinvolgimento dell’occlusione dentale nel quadro clinico e indispensabili se si vuole documentare gli effetti terapeutici generati dalla terapia occlusale o della fisioterapia. Lo gnatologia neuromuscolare nei casi di disfunzione temporo mandibolare da malocclusione dentale mira al ripristino dell’equilibrio neuromuscolare dell’apparato masticatorio in modo conservativo reversibile con bite Ortotico chiamato neuromuscolare per gli effetti positivi certificati sul sistema motorio mandibolare. L’uso continuato diurno e notturno del bite gnatologico ortotico, specificamente disegnato per rispettare deglutizione e fonazione, permette nell’arco di alcuni mesi di stimolare il naturale processo di guarigione dei tessuti  temporo mandibolari lesionati. Il controllo completo dei sintomi in gnatologia è tuttavia subordinato al controllo anche degli altri fattori scatenanti. Sono indicati trattamenti farmacologici nelle fasi acute e fisioterapici per i quadri patologici posturali.

Ripercussioni Terapeutiche: Un Approccio Integrato

L’adozione del modello biopsicosociale trasforma la terapia: si abbandonano i trattamenti irreversibili e invasivi (es. molaggi selettivi sistematici o protesi immediate non necessarie) a favore di un approccio conservatore, reversibile e multidisciplinare:
Educazione e Counseling: Aumento della consapevolezza, interruzione dei vizi parafunzionali diurni e rassicurazione sul decorso dei sintomi.
Terapia Farmacologica e Fisioterapica: Gestione della fase acuta con antinfiammatori/miorilassanti, affiancata da esercizio terapeutico e rieducazione motoria cranio-cervicale.
Dispositivi Occlusali (Bite): Protezione delle strutture dentarie, scarico delle articolazioni e riequilibrio del tono neuromuscolare.
Gestione dello Stress e Supporto Psicologico: Tecniche di rilassamento, biofeedback e terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per ridurre la sensibilizzazione centrale.
Sinergia Multidisciplinare: Collaborazione attiva tra gnatologo, fisioterapista, psicologo e medico curante per una presa in carico globale della persona.